如果您获知患者使用智核产品后发生了或正在发生不良事件,请按以下步骤填写不良事件报告表:
姓名*
身份*医生药剂师护士其他医务人员
Email地址*
联系电话
性别*女男
年龄
年龄单位---岁月周天
出生日期
民族---汉族非汉族
商品名
通用名
产品批号
适应症
单次剂量
计量单位---MgmlugLg‹iu›meq‹drp›其它
给药频率---早餐每4小时一次每6小时一次每8小时一次一日一次一日两次一日三次睡前按需其他
开始日期
结束日期
不良事件名称 开始日期 是否为严重不良事件---是否 不良事件的转归---恢复/治愈恢复中/好转中没有恢复/治愈恢复/治愈,具有后遗症死亡未知 报告者相关性评价---肯定很可能可能可能无关无法评价 不良事件相关过程描述*